MP2054
Tuberculosis fibrocaseosa

Historial clinico
Un varón de 89 años presenta un episodio de hemoptisis grande. Tiene antecedentes de diabetes e inmunosupresión secundaria al tratamiento con esteroides por artritis reumatoide. La historia clínica adicional revela una larga historia de tos, hemoptisis, fiebre y pérdida de peso. En el examen se observa que está caquéxico, hipóxico y con crepitaciones en todo el pulmón izquierdo. La radiografía de tórax muestra múltiples lesiones de cavitación en el pulmón izquierdo. Posteriormente sufre otra hemoptisis masiva y muere.

Patología
El pulmón izquierdo se corta longitudinalmente para mostrar la superficie cortada. El lóbulo superior está reemplazado casi en su totalidad por varias cavidades irregulares grandes revestidas por restos necróticos y tejido fibroso. Se observan vasos sanguíneos en la cavidad superior con evidencia de hemorragia. El lóbulo inferior contiene varias áreas caseosas más pequeñas, algunas de las cuales se están descomponiendo. El parénquima pulmonar intermedio está cicatrizado. La pleura está engrosada. Esta es una tuberculosis fibrocaseosa con cavitación.

Más información
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica pulmonar y sistémica causada por Mycobacteria tuberculosis. La transmisión ocurre más comúnmente por inhalación de gotitas en aerosol de M. tuberculosis. Los factores de riesgo para contraer tuberculosis incluyen ser habitante de un país en desarrollo donde la enfermedad puede ser endémica, inmunosupresión (por ejemplo, VIH, uso de esteroides, uso de anti-TNF y diabetes), enfermedad pulmonar crónica (por ejemplo, silicosis), alcoholismo y desnutrición.

Después de la infección pulmonar inicial por M. tuberculosis, la manifestación clínica varía. En 90% de individuos con un sistema inmunológico intacto entran en una fase de infección latente asintomática. Esta tuberculosis latente puede reactivarse en cualquier momento de la vida del paciente. En los otros 10% de pacientes, especialmente en los inmunocomprometidos, desarrollan la enfermedad primaria, que es una infección de tuberculosis activa inmediata. Las manifestaciones de la tuberculosis primaria incluyen síntomas de infección pulmonar (p. ej., consolidación, derrame y adenopatía hiliar) y síntomas extrapulmonares que incluyen linfadenopatía, meningitis y tuberculosis miliar diseminada.
La tuberculosis secundaria ocurre cuando hay una reactivación de una infección de tuberculosis latente previa. Alrededor de 10% de tuberculosis latente generalmente se reactivan durante períodos de inmunidad debilitada del huésped. Los síntomas típicos de reactivación son tos, hemoptisis, febrícula, sudores nocturnos y pérdida de peso.
La respuesta inmune contra la tuberculosis está mediada por las células TH1 que estimulan a los macrófagos alveolares para atacar a las micobacterias. Estos macrófagos rodean la infección formando un “granuloma”™ con necrosis caseosa central.
La tuberculosis pulmonar secundaria puede curarse con fibrosis o progresar como en este caso. La tuberculosis pulmonar progresiva produce erosión y expansión de la lesión infecciosa hacia el parénquima pulmonar adyacente. Esto conduce a la evacuación del centro caseoso y a la cavitación fibrosa. Puede producirse erosión de los vasos sanguíneos provocando hemoptisis. Después del tratamiento de la tuberculosis el tejido cicatriza por fibrosis pero no recupera la arquitectura pulmonar.

El diagnóstico de tuberculosis generalmente se realiza con una historia clínica, una radiografía de tórax y múltiples cultivos de esputo. La prueba de tuberculina cutánea de Mantoux y el ensayo de liberación de interferón gamma en suero también se pueden utilizar para ayudar a detectar infecciones. Se pueden tomar biopsias del sitio sospechoso de infección para realizar cultivos que ayuden al diagnóstico. El tratamiento implica ciclos prolongados de múltiples antibióticos, que dependen de la resistencia a los antibióticos de la micobacteria infectante.